Réquisition échographie – Hôpital Vétérinaire et Complexe Animalier Accès Vet Blainville

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Formulaire de Réquisition pour une échographie

Réquisition pour une échographie :*

Abdominale

Cardiaque

Nom du propriétaire*

Nom du patient*

Âge du patient*

Espèce*

Canin

Félin

Sexe*

Femelle

Mâle

Stérilisé / opéré*

Oui

Non

Autorisation de prescrire des médicaments ?*

Oui

Non

Suivi de l’échographie :*

au client effectué par le vétérinaire référant

le vétérinaire d’Accèsvet (frais de consultation à prévoir)

Courriel à utiliser pour envoyer le rapport d’échographie :*

Symptôme(s) clinique(s) :*

Autres

Médication (s’il y a lieu) :

Symptôme(s) clinique(s) :*

Asymptomatique

Tachypnée/dyspnée

Souffle

Intolérance à l’exercice

Syncope/Collapse

Toux

Thrombo-Embolisme

Arythmie

Bruit de galop

Bruits respiratoires anormaux

Grade et localisation :

Médication cardiaque

Autre

Diètes et autres informations importantes :

Veuillez ajouter des pièces jointes au ci-dessous (ex : dossier médical, radiographies, résultats de laboratoires, autres) :

Ajouter des pièces-jointes

Déposer les fichiers ici ou

Taille maximum des fichiers : 20 MB.

Condition médicale suspectée/hypothèse diagnostique :

Radiographies thoraciques réalisées*

Oui

Non

Anesthésie prévue*

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison :

Test(s) demandé(s)

Échographie

Autre(s)

Précisez Autre(s)

Nom de l'établissement vétérinaire*

Vétérinaire en charge du patient*

Date du rendez-vous prévu :