Réquisition consultation en comportement canin – Hôpital Vétérinaire et Complexe Animalier Accès Vet Blainville

Formulaire de réquisition pour une consultation en comportement canin

Type de réquisition pour le patient :*

Éducation préventive (option de cours d’éducation en privé ou en groupe, classe de socialisation et cours de fantaisie.

Consultation en comportement (évaluation comportementale en privée)

Informations de base

Nom du propriétaire*

Nom du patient*

Âge du patient*

Informations de contact pour communiquer avec le propriétaire (inscrire l’information désiré par le client) :

Téléphone*

Adresse courriel*

Description rapide de la ou les problématique(s) observée(s) par le client :*

Médicament(s) que le patient reçoit :*

Diètes, et autres informations importantes (analyse en laboratoire)*

Pièces-jointes au besoin

Déposer les fichiers ici ou

Taille maximum des fichiers : 30 MB.

Si une recommandation pour débuter une médication comportementale est suggérée, préférez-vous que nous prenions en charge le patient avec nos vétérinaires ou préférez-vous le revoir pour faire le suivi ?

Prenez en charge le patient pour la médication comportementale

Nous préférons revoir le client pour lui offrir une médication selon le rapport qui sera envoyé.

Courriel pour envoyer le rapport d’évaluation du patient :*

Nom de l’établissement vétérinaire :*

Vétérinaire ou technicienne en charge du patient :*